«Страх правды слишком велик». Онкодерматолог о диагностике меланомы
20 мая — День диагностики меланомы в России. И, кажется, можно сколько угодно говорить о важности профилактики, но далеко не все решаются пойти к врачу. Почему? Страх. И этот страх нормален.
Чтобы чуть-чуть снизить его градус, поговорили с Татьяной Королевой, кандидатом медицинских наук, врачом-дерматологом и онкодерматологом о современных подходах к диагностике и работе с пациентами.
Татьяна Королева
Факторы риска развития меланомы
Основными факторами риска возникновения меланомы кожи являются наследственный, солнечное облучение и неконтролируемое облучение в солярии. Ни один человек не застрахован от возникновения ЗНК (злокачественного новообразования кожи).
Но есть определённые факторы риска, которые можно исключить из жизни (например, курение), или минимизировать их влияние на организм (например, ультрафиолетовое облучение). Также есть риски в виде факторов, на которые повлиять невозможно, а именно, пол, возраст, повторная меланома, пигментная сухость кожи (определённое дерматологической состояние).
Как сейчас диагностируют меланому
В настоящее время золотым стандартом в диагностике меланомы является осмотр онкодерматолога при помощи дерматоскопа и выявление «самых первых» изменений в пигментном новообразовании, фотофиксация спорных случаев во времени: когда врач-онкодерматолог сомневается в необходимости иссечения новообразования сразу и сравнивает дерматоскопический паттерн во времени.
Врач-онкодерматолог осматривает весь кожный покров с применением дерматоскопа, который позволяет неинвазивно (без нарушения целостности кожных покровов и иссечения/взятия биопсийного материала) определить самые первые признаки атипии пигментного невуса (коричневой «родинки»).
Это позволяет сохранить человеку не только жизнь, но и качество жизни, так как при наличии самых первичных изменений, которые врач успевает зафиксировать глазом, мы имеем дело с иссечением самого причинного новообразования. Этим всё дело может и закончиться. Конечно, проверяются регионарные лимфоузлы, делаются дополнительные анализы. Но этим занимаются уже онкологи.
Задача дерматолога поставить диагноз. Он будет предварительным. Окончательный диагноз ставится по результатам гистологического исследования. Но бывают ситуации ложноположительных дерматоскопических паттернов (рисунков расположения пигмента в «родинке»).
Особенно характерно данное изменение для детского возраста и у любого человека после нахождения на солнце и/или в солярии. Именно поэтому я прошу своих пациентов приходить ко мне на осмотр через 1 месяц после активной инсоляции (нахождении на побережье или в жаркой стране/в горах под палящим солнцем).
В таких спорных случаях, когда есть сомнения в злокачественности, во избежание необоснованных удалений (особенно актуально в педиатрической практике) показана фотофиксация дерматоскопических структур.
Для этого я использую видеодерматоскоп — аппарат, подключенный к компьютерной программе, позволяющей детально осмотреть и измерить все необходимые признаки.
Для меня как для онкодерматолога первично получить ответ на вопрос: мы имеем дело с «добром» или «злом». Следующим этапом является решение: остается ли пациент со мной на осмотре каждые полгода, так как всё «родинки» доброкачественные.
Направляю ли я его к хирургу на иссечение в случае частой травматизации неудобно расположенного кожного новообразования (в косметических целях); направляю пациента к онкологу, если вижу явные признаки злокачественного процесса.
Таким образом, только в процессе осмотра я решаю, нужна ли фотодерматоскопия или мне достаточно только дерматоскопии без фотофиксации. Видеодерматоскопия (или фотофиксация дерматоскопических структур) не проводится по желанию пациента. Она проводится по показаниям, которые определяет специалист.
На что врач обращает внимание при осмотре
Основными признаками меланомы являются: при клиническом осмотре неровные края, ассиметрия, различные цвета новообразования кожи (чёрный, розовый, коричневый разных оттенков, белесовато-голубоватый оттенок), плотность самого новообразования, его изъязвление с последующим кровотечением, визуальное отличие от всех остальных имеющихся у человека «родинок». Дерматоскопически визуализируется хаос структур с возможной бело-голубой вуалью.
Самое сложное — иметь дело с беспигментной меланомой, когда на коже человека ее не видно и определяется она уже только по метастазам. В этом случае источник раковых клеток удалить не представляется возможным, что определяет тактику онкологов.
В отношении случаев диагностики меланомы лично в моей практике, могу сказать, что пациент не всегда адекватно оценивает своё состояние. Как правило, он оттягивает визит к рекомендованному специалисту. Находит массу отговорок, чтобы не идти на удаление. Страх узнать правду слишком велик.
Я всегда стараюсь очень аккуратно донести информацию, подобрать слова так, чтобы не напугать, но и объяснить всю важность ситуации. После визита к онкодерматологу пациент все же сам несёт ответственность за свое здоровье и либо решается на иссечение, что с большей вероятностью позволит ему сохранить жизнь и здоровье, либо откладывает, и последующее обращение может быть запоздалым, т. к. именно меланома отличается очень «быстрыми» метастазами.
Зачастую пациент начинает «торговаться» с врачом по поводу рубцов, которые могут остаться на месте иссечения родинки, по методике удаления. На этом этапе очень важно выслушать все его доводы, ведь чисто по-человечески они мне понятны.
Но в своей работе я руководствуюсь главным постулатом медицины — «не навреди!» — и после активного слушания я перехожу к объяснениям. Как правило пациенту нужно побыть наедине с полученной информацией и требуется некоторое время на принятие решения. Мне очень везёт с пациентами и, наверное, им со мной — мы всегда приходим к взаимопониманию.
На предмет диагностики меланомы мной осмотрено около 100 тысяч пациентов, у четырех из которых из которых было обнаружено заболевание (у троих взрослых, двое из которых мать и дочь, и у одной девочки 2-х лет). К счастью, без летального исхода.
Я очень стараюсь продемонстрировать важность самообследования «родинок» в домашних условиях и визита к специалисту для специального осмотра.
Плановый визит к врачу является профилактикой к любому заболеванию. Я предлагаю выделить для себя и своих близких 1 час в осенний и 1 час в весенний сезоны для визита к врачу-онкодерматологу.
Фото: Shutterstock