«Нельзя решать за женщину, нужна ли ей матка». Правда и мифы о миоме

Каждый выпуск подкаста «Нестыдный вопрос» — это обсуждение вопроса, который мы порой стыдимся задать даже врачам. Наша цель — быть здоровыми и счастливыми, поэтому мы приглашаем лучших экспертов, которые помогают нам правильно отвечать на наболевшие вопросы.

В новом выпуске мы говорим о диагнозе «миома матки». Как к нему вообще относиться? Насколько все серьезно? Как лечиться, если планируешь и не планируешь беременность в будущем?

На эти вопросы для нас ответил профессор, заслуженный врач РФ Александр Леонидович Тихомиров. Послушать выпуск можно прямо здесь, нажав кнопку Play ниже, или на подкаст-платформах Apple Podcasts и «Яндекс.Музыка».

Надежда Папудогло

Главный редактор Flacon Magazine

Александр Тихомиров

Врач — акушер-гинеколог, заслуженный врач России, профессор

Эпизод 28: «Травки при миоме — это ужасно!» Все о лечении миомы

Действительно ли миома — самое частое гинекологическое заболевание, с которым сталкиваются специалисты? И давайте наконец разберемся, что это вообще такое.

Миома не самое частое гинекологическое заболевание у женщин. Самыми частыми гинекологическими заболеваниями являются воспалительные заболевания женских половых органов. Но если ранжировать гинекологические заболевания по распространенности, то миома действительно может претендовать на второе место.

Примерно у 30–35% женщин старше 30 лет стоит диагноз «миома». При этом, если брать аутопсические данные (это результаты исследований, которые проводятся совместно с судебно-медицинскими моргами), то здесь распространенность достигает уже 72%. Из этого можно сделать вывод, что большинство женщин на разных стадиях заболевания даже не знают, что у них есть миома.

Теперь о причинах. Когда мы говорим, что окончательно не знаем причины возникновения миомы, то в любом случае подразумеваем, что имело место «нерациональное» использование матки. Что это значит? Здесь я прежде всего имею в виду позднее и крайне редкое по сравнению с предыдущими эпохами истории человечества деторождение.

Если говорить подробнее, то сейчас менархе (первая менструация — ред.) наступает у девочек в среднем в 12 лет, притом что первая выношенная беременность планируется ближе к 30 годам, а то и позже. Между первой менструацией и первой беременностью проходит 18 лет. За эти 18 лет организм пережил больше 220 «холостых» циклов, которые не закончились беременностью.

При этом в каждом цикле матка, готовясь к беременности, сначала увеличивается, а потом сокращается обратно. Примерно после 140 таких скачков появляются так называемые зачатки роста миомы матки.

Генетический фактор — он все-таки присутствует или нет?

Я понял ваш вопрос. Почему, кстати, мы акцентировали внимание, что во время 40 недель вынашивания и в период лактации нет никаких циклических изменений. Смысл в том, что нет никаких четких доказательств генетического фактора. Это всегда очень осторожно пытаются обозначить отягощением семейного анамнеза, но не наследственностью.

Если проследить, а что было у бабушки. Может, у нее тоже только одни роды были, а может быть, был еще ряд других гинекологических заболеваний и абортов, которые, кстати, тоже могут влиять на формирование миомы матки. Может быть, так было и у мамы.

В последнее время появляются данные о том, что в уже в удаленных узлах миомы матки обнаруживаются генетические сдвиги. Но это не сдвиги, которые мы наследуем от своих мам и бабушек. Дело в том, что при длительном существовании миоматозного узла генетика ткани меняется. Это называется вторичная соматическая мутация в определенных клетках миомы. Гены меняются, но это не вопрос наследственности.

Я так понимаю, что никаких конкретных симптомов у миомы нет? Женщине сложно догадаться самой, что в ее организме что-то происходит?

Я бы не назвал миому матки тихой болезнью. Действительно, у некоторых женщин она протекает бессимптомно. В таком случае миома не вызывает ни чувства давления, ни боли, ни кровяных выделений.

Однако значительное количество даже маленьких миом могут сопровождаться обильными кровяными выделениями, иногда даже межменструальными аномальными маточными кровотечениями.

Когда женщина приходит на плановый осмотр к гинекологу, специалист всегда определит наличие миомы на осмотре. Большие миомы можно диагностировать даже при пальпации, а уж ультразвуковое исследование всегда определяет наличие даже узлов самых маленьких размеров.

Он зародился в начало эры УЗИ, когда в 70-е годы прошлого столетия ультразвук был серой шкалой, где можно было разглядеть лишь скелет и положение плода в матке. На современных аппаратах же выявляются даже самые мелкие миоматозные узлы.

Есть какие-то факторы, в зависимости от которых врач выбирает, как помочь женщине?

Да, конечно! Чтобы понять, как помочь женщине, существует целый ряд критериев. Среди них возраст, симптомы, размеры и локализация узла. Так, миома может быть направлена в наружную сторону матки — это называется субсерозные узлы; может быть направлена в полость матки — тогда это подслизистые узлы; а может развиваться в толще мышцы матки — тогда это межмышечные миоматозные узлы.

При выборе подхода обязательно учитываются личные предпочтения женщины касательно способа лечения. Для этого по кодексу взаимоотношений врача и пациента, который действует и в нашей стране, пациентка должна быть тщательно информирована обо всех имеющихся методах лечения миомы матки.

Врач должен подробно рассказать про каждый из вариантов и вместе с пациенткой выбрать метод, с которым она согласится. Основные методы терапии миомы — медикаментозные, хирургические и рентгенологические.

Правда ли, что хирургическое удаление матки — один из самых распространенных методов лечения?

Нет, к сожалению, широкое распространение удаления матки — это не интернет-мифы. Чтобы ответить на этот вопрос, я даже приведу краткую историческую справку. В конце 70-х годов прошлого века во время выступления в Институте акушерства и гинекологии директор этого института, академик Леонид Семенович Персянинов, сказал:

Это прямая цитата. Вот вы говорили, что миома матки — самое распространенное гинекологическое заболевание. Нет! Это самая распространенная причина полостных операций в гинекологии. Под полостными операциями подразумеваются как лапароскопия, так и разрез.

Если брать статистику, то последние точные данные были представлены в 2015 году при защите докторской диссертации, посвященной миоме матки, в Первом медицинском институте. Это хорошая работа, я был ее официальным оппонентом.

В ней был проведен сводный анализ, который показал, что сейчас (во всяком случае в 2015 году) у каждой 4-й женщины в России к 45 годам удалена матка. И главной причиной удаления матки является миома. Причем согласно данным исследования, 90% удалений матки (а это десятки тысяч в год) в нашей стране проводятся по поводу доброкачественных образований.

Узлы отправляют на гистологию уже после удаления. И часто в них нет саркомы, нет рака эндометрия, нет рака яичников или рака шейки матки. А матка удалена. Никакой биопсии быть не может, и дело тут не в биопсии, а вообще в подходе.

Когда миома достигает размера среднего апельсина (это примерно 12 недель) врач имеет право предложить гистерэктомию (удаление матки — ред.). Однако он должен обязательно следовать кодексу врача и рассказать про другие методы лечения, а не говорить: «Вам нужно удалить матку», «Зачем вам этот мышечный мешок?», «У вас уже ребенок».

Вполне возможно, что использование альтернативных методов лечения может помочь избежать удаления матки. Тем более что гистерэктомия — это непростой вариант. Не говоря про отдельные осложнения — в ходе операции у 28% женщин возникают инфекционные осложнения.

Чаще всего во время операции возникают кровотечения, которые неизвестно чем закончатся. Чуть реже встречаются повреждения соседних органов. Ничего хорошего в этом нет. Это анестезиологические, тромботические осложнения вплоть до тромбоэмболии легочной артерии и редко, но смерти.

Согласно мировой статистике, чаще всего летальные исходы встречаются именно при удалении миомы, а не при лечении сложнейших гинекологических онкологических заболеваний. К миоме напрасно относятся легко:

После удаления матки возрастает риск рака щитовидной железы, рака почек, рака мочевого пузыря, патологии молочных желез. Кроме того, даже если при удалении сохраняют яичники, то через 7 лет у женщины все равно резко повышается риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта.

Эти заболевания составляют высокую группу риска по развитию болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера. Кроме того, если гистерэктомия проводится до менопаузы (то есть раньше 49–50 лет), то женщина очень быстро теряет когнитивные функции, связанные с идеями, датами, принятием решений.

Поэтому не надо так легко говорить: «Подумаешь, мы матку удалим, а яичники оставим. Все у тебя будет хорошо!» Яичники кровоснабжаются в основном из маточных артерий через собственную связку яичника. Чтобы удалить матку, а сохранить яичники, необходимо пресечь кровоснабжение яичников.

Какие есть альтернативы из самых современных, которые внимательный и заботливый специалист-врач посоветует женщине?

Я не говорю, что удаление матки при миоме никогда не нужно. Миома матки может сочетаться с другими заболеваниями. Например, опухолью яичников. Все-таки матка — гладкомышечная ткань, бояться там особо нечего.

Яичники же — эпителиальная ткань. Если там есть опухоли, то исключить риск онкологии довольно сложно. Если миомы матки с опухолями яичника, то обязательно производится гистерэктомия с придатками.

Удаление показано и при очень крупных миомах. Случается, что миома достигает веса 12–16 кг. Такая матка с миомами может давить на соседние органы и не давать им нормально функционировать.

Такие случаи встречаются чаще, чем может показаться. Как вы уже сами говорили, миома матки часто бывает условно бессимптомной. Женщина может долго откладывать прием к специалисту и заменяет его на народную медицину: травки, пиявки. Это ужасно и совершенно бесполезно.

Опухоли становятся причиной учащенного мочеиспускания и запоров. А когда они достигают совсем гигантских размеров, то могут давить на диафрагму и сердце. Не зря в акушерстве и гинекологии есть такой лозунг:

Но это скорее исключение, чем норма. При миоме размером с апельсин в настоящее время удаление — неправильный подход. И с этим согласны специалисты со всего мира.

Так, один из последних всемирных конгрессов, посвященных миоме матки, назывался «Миома матки — оперировать или не оперировать». Заметьте, в названии подчеркнуто сказано, что можно даже не оперировать матку, что уж говорить об удалении.

Теперь отвечаю напрямую на ваш вопрос. Вместо того чтобы удалять матку, конечно, можно провести миомэктомию (хирургическое удаление миоматозных узлов — ред.). Если это относительно молодая женщина, то уже через год после такой операции она может без проблем вынашивать ребенка.

В настоящее время миомэктомия может быть выполнена трансабдоминально (через разрез передней брюшной стенки) и лапароскопически (через естественные родовые пути и канал шейки матки).

Первый способ подходит для удаления небольшого количества маленьких узлов, которые выпирают из матки, а второй — для узлов, которые развиваются в полости матки. Эти способы называются консервативными (от латинского глагола conservo — «сохранять»), так как наша цель — сохранить репродуктивные органы в целости.

Еще один метод — эмболизация миомы матки (ЭМА). В этом случае к каждому из узлов миомы подводится микрокатетер. Он блокирует артериальное кровоснабжение самих узлов, а не всей матки. В последние годы этот метод стал совершеннее.

Теперь микрокатетер проводят не через бедренную, а через лучевую артерию. Это позволяет сократить длительность процедуры: теперь женщинам не нужно сидеть еще 12 часов с туго забинтованной ногой, уже через 2 часа пациентка свободна от бинтов и катетеров.

Этот метод лечения миомы матки известен с 1994 года. Его создатель, французский гинеколог Ж-А. Равина, был потрясен, что к 2003 году у нас в России было проведено более 300 эмболизаций. Когда мы встречались с ним на Всемирном конгрессе в Сантьяго, то он предупредил, что этот метод не подходит для узлов размером больше 6 см. Я отношусь к этому уважительно, но некоторые молодые коллеги пренебрегают этим. Им кажется, что эмболизация в любом случае лучше удаления узлов, но чаще всего это не так.

Есть еще один метод лечения — медикаментозный. Здесь наиболее распространенным направлением являются селективные модуляторы рецепторов прогестерона. Самый популярный из них — улипристала ацетат.

Механизм у них такой: доказано, что рост миомы зависит от гормона прогестерон. Модуляторы действуют непосредственно в самой миоме. Они подавляют рецепторы к прогестерону, основному метагену для миомы. Они останавливают пролиферативное действие (разрастание тканей путем деления клеток — ред.) прогестерона на миому. Нет этого действия — нет и роста миомы!

Эти препараты также подавляют сосудистый эндотелиальный и трансформирующий фактор роста. Переведу: миома начинает терять кровоснабжение, в ней начинает происходить лизис — распад соединительной ткани фиброза (наверняка вы слышали и про фибромиому) (аномальное избыточное разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах — ред.). Фиброз растворяется до состояния углекислоты и воды, это обеспечивает уменьшение размеров миоматозных узлов.

Кажется, что это идеальный метод лечения, но есть ряд нюансов. Он подходит для миоматозных узлов размером до 10 см. Чаще всего его применяют для пациенток старше 30 лет с небольшими миомами, которые планируют заводить детей, но пока не знают когда.

Дело в том, что раньше им чаще всего вместо лечения предлагали «пассивное наблюдение», которое в конечном счете могло привести к операции или удалению матки. Также этот метод часто используют при противопоказаниях к операции или наркозу: лишний вес, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Благодаря медикаментозному методу огромное количество женщин спокойно переходят в свою естественную менопаузу с уменьшающимися узлами, а потом и в постменопаузу. Тогда вместе с тотальной инволюцией (обратное развитие — ред.) половой системы происходит регрессирование дальнейшей миомы матки

Препятствует ли миома беременности?

Считается, что в 20% случаев миома матки может являться причиной бесплодия. На это есть несколько причин. Первая — миоматозные узлы деформируют полость матки, плодовместилище. Когда наступает беременность, то бластоциста (оплодотворенная яйцеклетка) 7 дней возвращается в матку по маточной трубе. Она должна прикрепиться к стенке матки, но не может, потому что узел деформирует полость.

Вторая — миома матки прогестеронзависима. Почему это важно? Этот гормон активно вырабатывается при беременности. Таким образом, миома будет расти, обгоняя рост эмбриона. Это создает условия для выкидыша на поздних сроках.

Если у женщины есть миома матки и она в обозримом будущем собирается рожать детей, то к этому нужно подготовиться. Если это ближайшие репродуктивные планы, то можно провести органосохраняющую миомаэктомию. В зависимости от того, сколько удалено узлов, через полгода-год организм восстановится и будет готов к беременности.

Если женщина собирается рожать ребенка примерно через 3 года, здесь подойдет медикаментозный метод лечения, селективные модуляторы рецепторов прогестерона. Но в любом случае выбор любого метода подготовки к беременности должен рассматриваться индивидуально, с учетом рекомендация врача и предпочтений пациентки.

Предродовая подготовка — это важно, потому что статистика по нашей стране пугает.

Так, и давайте разберемся, саркома и миома — разные вещи?

Миома матки и саркома — это абсолютно разные заболевания. Саркома — это злокачественная опухоль соединительной или гладкомышечной ткани. Она может появиться и в бедре, и в плече, и в стенке желудка — все это давно известно.

Миома матки, во-первых, доброкачественное образование, во-вторых, как я сказал ранее, появляются прежде всего из-за «нерационального использования органа» и к опухоли особого отношения не имеет.

В отличие от опухоли, миома с возрастом может уменьшаться вплоть до полного исчезновения (мы сейчас говорим о периоде постменопаузы). Любая опухоль же, наоборот, с возрастом будет только расти.

Это все разговоры врачей, которые хотят повысить свою хирургическую активность и сделать гистерэктомию. Действительно, существует такое понятие, как саркома в узле миомы матки. Но она там замурована фибробластами и не может оттуда никуда проникнуть.

Этому вопросу посвящено много исследований. Одно из них показало, что количество таких сарком в узле миомы матки составляет 0,03%, и, кроме того, они не могут метастазировать. И еще одна популярная тема.

Какая профилактика или только деторождение?

Здесь стоит снова кратко сказать о причинах возникновения миомы. У современных женщин риск возникновения миомы выше, чем век назад.

Тогда менархе (первая менструация — ред.) начиналось позже, около 18 лет, примерно в это же время они выходили замуж, вскоре наступала беременность, роды, 3 года лактации, 1–2 менструации — и все повторяется вплоть до менопаузы в 45 лет. За весь репродуктивный период максимум было 40 менструаций и количество циклических изменений значительно меньше, чем сейчас.

Сейчас первая менструация начинается уже с 12 лет, половая жизнь также начинается раньше, детородная функция откладывается до 30 лет и часто сопровождается абортами. Чтобы снизить количество циклических изменений, репродуктивную систему, как компьютер, нужно перевести в «режим ожидания», состояние сна.

Для этого в качестве профилактики с раннего репродуктивного возраста (начала половой жизни) могут использоваться современные комбинированные гормональные контрацептивы. Их прием предотвратит драматические ежемесячные циклические изменения. Вместо полноценной менструации возникают менструальноподобные кровянистые выделения. В стенках матки и яичниках ничего не происходит. Пока они спят, работают таблетки. Вот такая гибернация!

Больше образов, новостей и историй в наших каналах в Telegram и «Дзен». Подписывайтесь!

Также мы предлагаем вам подписаться на наш новый подкаст — «R.beauty. Истории о российской косметике». Он не только поможет вам с выбором отечественной косметики в магазине, но и вдохновит. Слушайте беседы с людьми, которые делают красоту в эти непростые времена, по ссылкам в своем браузере, Apple Podcasts или «Яндекс.Музыке».

Фото: Shutterstock